18 september 2020

Nico ging juridisch gevecht aan met zorgverzekeraar om z’n vertrouwde medicijn te behouden

Bekijk meer artikelen over: Gezondheid en zorg Bekijk meer artikelen over: Wisselen van medicijn

Opstandig, ruzie maken, slecht functioneren. De 52-jarige Nico is naar eigen zeggen niet te genieten als hij niet het goede medicijn slikt tegen hoge bloeddruk. “Dan kook ik van binnen, er komt dan teveel druk op m’n leidingen.” Toch wil z’n zorgverzekeraar al langere tijd het medicijn waar hij zo gehecht aan is, niet meer vergoeden. Vorig jaar loopt de ruzie zo hoog op dat Nico zijn rechtsbijstandverzekering inschakelt om z’n gelijk te halen.

We spreken Nico voor ons onderzoek naar medicijnwissseling. Hij slikt al sinds 2007 hetzelfde medicijn om z’n bloeddruk laag te houden. Al meerdere keren heeft Nico met de apotheek discussie gehad over waarom dit medicijn eigenlijk niet meer vergoed wordt door de zorgverzekeraar. Omdat de polisvoorwaarden vorig jaar nog verder worden aangescherpt stelt de apotheek Nico voor de keus: of het vertrouwde middel zelf betalen of een goedkoper alternatief accepteren.

Nico lijkt hulp te krijgen van de huisarts die ‘medische noodzaak’ op het medicijnrecept toevoegt. Tevergeefs. Om voor vergoeding in aanmerking te komen, moet Nico eerst een periode andere geneesmiddelen hebben geprobeerd. Dat ziet Nico vanwege slechte ervaringen voor 2007 niet zitten en hij schakelt z’n rechtsbijstandverzekering in. Met succes. De zorgverzekeraar gaat overstag en hij krijgt z’n vertrouwde medicijn alsnog vergoed. “Als je niet mondig bent, ben je de pineut.”

Nico’s verhaal is één van de tientallen reacties die we binnenkregen na de oproep van longpatiënt Eva. Zij is het beu om constant te moeten wisselen van medicijnen, want ze heeft veel last van bijwerkingen. Eva wil niet langer proefkonijn zijn.

Normaal gesproken werkt het zo: als de patiënt en de huisarts samen concluderen dat één specifiek medicijn het beste werkt, kan de huisarts op het medicijnrecept de term ‘medische noodzaak' toevoegen. Het is de bedoeling dat je alleen dat medicijn krijgt, omdat andere, zogenoemde generieke middelen, bijwerkingen kunnen veroorzaken. De zorgverzekeraar zal dan vaak toch (een deel van) dit voorkeursmiddel vergoeden. Opvallend in de verhalen van Eva, Nico en een aantal anderen is dat het medicijnadvies van huisarts of specialist niet serieus lijkt te worden genomen.

Er ontstaan discussies met de apotheek over de waarde van de term medische noodzaak. Uit een enquête van de Patiëntenfederatie in 2018 blijkt dat een kwart van de patiënten bij wie de arts medische noodzaak op het recept schrijft, dat specifieke middel toch niet meekrijgt bij de apotheek. Ze krijgen dan een ander middel met dezelfde werkzame stof, bijvoorbeeld omdat de apotheek zegt dat de zorgverzekeraar niet wil dat dit, doorgaans duurdere, middel wordt geleverd.

‘Medische noodzaak achterhaald’
Ook Nico merkte dat de toevoeging ‘medische noodzaak’ weinig indruk maakte. We nemen contact op met z’n apotheek. Sebastiaan Wegman van de Apotheek Combinatie Noord-Holland kan vanwege privacy redenen niet ingaan op het verhaal van Nico. Maar hij is duidelijk over medische noodzaak: “Die term mag overboord, die heeft geen enkele waarde meer. Huisartsen gebruikten het te pas en te onpas om geen vervelende discussies te hebben in de spreekkamer. Ze weten vaak helemaal niet of de term ook daadwerkelijk tot vergoeding aan de patiënt leidt. En soms hebben huisartsen niet eens door dat ze ‘medische noodzaak’ hebben aangevinkt.”

Volgens Wegman moeten artsen diagnosticeren en voorschrijven welke werkzame stof de patiënt moet krijgen. Dat is iets anders dan een specifiek recept voorschrijven. “De apotheek levert een geneesmiddel af die maatschappelijk verantwoord is om de kosten in de zorg te kunnen beteugelen. Als een patiënt een duurder geneesmiddellabel wenst, dan zal het verschil afgerekend moeten worden.”

Voor het vervolg van ons onderzoek naar medicijnwisseling willen we weten wat de waarde nog is van de term ‘medische noodzaak’. Ben jij patiënt en merkte je dat je je voorgeschreven medicijnen niet kreeg? Wat gebeurde er? Of heb jij als huisarts of apotheek veel te maken met medische noodzaak? Laat het ons weten en deel je verhaal.

Auteurs

J.C.

Justus Cooiman

Verslaggever