Brengt oneerlijke zaken aan het licht op basis van datajournalistiek

Illustratie van iemand die een hulpbehoevend persoon beoordeeld in de zorg

"Met 60 tot 70% van de zorgdeclaraties is iets mis"

Wijkverpleegkundige verdient meer dan cardioloog

Samenvatting

  1. Volgens het Platform Verenigen met Zorg (VmZ) is er met 60 tot 70 procent van de zorgdeclaraties iets niet in orde. Er is sprake van het declareren van te veel of verkeerde zorg, er is te weinig zorg geleverd of er is zorg geleverd door ongekwalificeerd personeel. Dit blijkt uit een door het platform uitgevoerd data-onderzoek. Pointer kreeg inzage in de geanonimiseerde data.
  2. VmZ verzorgt de declaraties aan de zorgverzekeraar voor 80 bij het platform aangesloten zorgbedrijven en enkele honderden zzp’ers. De aanbieders zijn hoofdzakelijk werkzaam in de thuiszorg en wijkverpleging. VmZ controleert iedere declaratie op rechtmatigheid en doelmatigheid voordat die wordt ingediend bij de zorgverzekeraar. 
  3. VmZ ontdekt regelmatig ronduit bizarre zorgdeclaraties. Het platform houdt deze declaraties tegen, de indiener dient de declaraties aanpassen en moet een 'verbetertraject' volgen. Als dit geen resultaat heeft, verbreekt VmZ de samenwerking.
  4. In het verhaal lees je hoe één zelfstandig opererende wijkverpleegkundige in 2018 voor ruim 170.000 euro zorg wil declareren. En hoe het afloopt met een aanbieder van palliatieve zorg (voor mensen in de laatste levensfase) standaard voor iedere cliënt 17 uur zorg per dag declareert. 
Illustratie van iemand die een hulpbehoevend persoon beoordeeld in de zorg

Een zelfstandig werkend wijkverpleegkundige uit het midden van het land declareerde in 2018 bij verschillende zorgverzekeraars ruim 170.000 euro voor haar werkzaamheden. Dat blijkt uit data van het platform Verbinden met Zorg (VmZ). De vergoeding is meer dan het jaarsalaris van een cardioloog of de burgemeester van Amsterdam. De wijkverpleegkundige blijkt in dat jaar, in opdracht van thuiszorgbedrijven in heel Nederland maar liefst 600 cliënten te hebben geïndiceerd voor zorg. "Een wijkverpleegkundige die volgens de regels bepaalt hoeveel zorg een cliënt nodig heeft, kan hooguit 150 cliënten per jaar beoordelen", stelt Sander Duindam van zorgplatform VmZ. "Dat klopt dus niet". Voor ons onderzoek 'Zorgcowboys', over extreme winsten in de zorg, kreeg Pointer inzage in de geanonimiseerde data van het platform.

Het is geen incident, want met de meerderheid van de onderbouwing van zorgdeclaraties die Duindam inziet, is iets mis. Samen met Eelco Stieltjes en twee andere partners vormt hij de directie van het platform Verbinden met Zorg (VmZ). Zij verzorgen alle declaraties van tachtig zorgaanbieders en enkele honderden zzp’ers, actief in de thuiszorg en wijkverpleging. Het gaat uitsluitend om zorg die wordt gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. "Met tot wel zeventig procent van de onderbouwing van de zorgdeclaraties die wij zien, klopt iets niet", aldus het duo. Wat ze tegenkomen zijn te hoog gedeclareerde bedragen, de zorg is niet of niet op de juiste manier verleend of er is sprake van ongekwalificeerd personeel.  

Veel fouten

Stieltjes en Duindam zien veel kleine zorgbedrijven en zzp'ers in de zorg die worstelen met declareren. Er gaat een hoop fout, bewust of onbewust. Dat moet beter kunnen, dachten ze. Met twee partners richten ze in 2016 het platform VmZ op. Zorgverleners die zich aansluiten, laten alle declaraties aan zorgverzekeringen via het platform in Baarn lopen. Maar voor het zover is, screenen Duindam en Stieltjes het bedrijf van a tot z. Hoe declareren ze? Wat voor personeel is er in dienst en is de administratie op orde? Een kernteam van ervaren wijkverpleegkundigen, verbonden aan het platform, checkt onder meer hoe een potentiële klant haar zorgplannen en indicaties opstelt.

Pas als een zorgbedrijf voldoet aan alle regels, krijgt het toegang tot het platform. Aanbieders die na toelating verkeerde declaraties indienen krijgen hulp van VmZ. Zorgbedrijven die vervolgens bewust of onbewust verkeerde declaraties blijven indienen, vliegen eruit. "De zorgaanbieder blijft zelf verantwoordelijk. Maar wie zich aan alle regels van VmZ houdt, krijgt gegarandeerd zijn declaratie uitbetaald", aldus Stieltjes. De zorgaanbieder betaalt in ruil hiervoor tien procent van iedere declaratie aan het platform. VmZ heeft met alle zorgverzekeraars een contract. 

Duindam en Stieltjes zien de laatste jaren tijdens de selectie aan de poort dat ook heel wat 'zorgcowboys' belangstelling tonen voor VmZ. Aanvankelijk houden ze zich aan alle regels, in de hoop na het passeren van de toelatingsdrempel alsnog hun foute en vaak te hoge declaraties te kunnen indienen. Zo meldt zich in 2018 dus een vrouw met een eenmanszaak die thuiszorg levert. Ze begint met zeven cliënten, maar ziet het aantal snel toenemen naar vijftien. Ze verleent alle zorg in haar eentje, zegt ze. Uit de declaratiedata blijkt dat ze daarmee maandelijks 15.000 euro binnenhaalt.

Duindam: "Dan duiken wij in de data en gaan rekenen. We zagen vrij snel dat dit soort omzetten in haar geval alleen te halen zijn als ze 17 uur per dag declarabel is. Dat kan niet." Duindam en Stieltjes vragen de zorgaanbieder om tekst en uitleg, maar die is weinig overtuigend. Stieltjes: "Dan krijg je het riedeltje: 'ik werk zo hard', 'ik heb hart voor de cliënten' en 'ik woon dicht bij de klant en werk heel effectief'. Maar het klopt natuurlijk van geen kant." Omdat de vrouw haar werkwijze niet wil aanpassen, doet het platform geen zaken meer met haar. 

Geen politie

Het probleem is daarmee overigens niet uit de wereld. "Wij zijn geen politie", aldus Stieltjes. Daarbij mogen ze verzekeraars of de overheid domweg niet informeren over dit soort fraudeurs. Privacywetgeving staat dit niet toe. “We zien zorgverleners die bij ons hebben gezeten en waarvan wij vanwege onrechtmatigheden afscheid hebben genomen elders in het land vrolijk verder gaan”, zegt Duindam. "De maatschappij blijft zo betalen voor zorg die niet geleverd is. Zonde."

We kunnen dit soort misstanden nergens melden, er is geen register voor.
Eelco Stieltjes, Platform VmZ

En zo zijn er meer voorbeelden. Een bemiddelingsbureau voor palliatieve zorg meldt zich bij VmZ. Ze bemiddelen zorg voor mensen in de laatste fase van het leven. Het bureau wil voor iedere patiënt standaard 17 uur zorg declareren. Bij Duindam en Stieltjes gaan de alarmbellen af. "Je moet zorg declareren die nodig is. Dat is lang niet altijd 17 uur per dag", aldus Duindam. Daarbij geldt bovendien dat binnen de palliatieve zorg maximaal 12,6 uur per dag zorg mag worden gedeclareerd.

"Uit onze data blijkt dat het bureau op 16 tot 18 uur uitkwam. Daar hebben we korte metten mee gemaakt", zegt Duindam. Het bemiddelingsbureau reageert woedend en dreigt met juridische stappen. VmZ houdt voet bij stuk en zegt de samenwerking na twee maanden op. Een snelle rekensom leert dan dat het bureau anders tienduizenden euro’s per maand onnodig zou declareren. Stieltjes: "We kunnen dit soort misstanden nergens melden, er is geen register voor."

Duindam en Stieltjes zijn beiden gepokt en gemazeld in de zorg en dan met name in de zorg-ICT. Duindam werkte bij onder meer bij een grote zorgverzekeraar en Stieltjes is jarenlang werkzaam geweest bij verschillende zorgorganisaties. VmZ heeft naast de vier partners vijf ict-specialisten in dienst. Een aan het platform verbonden kernteam van acht ervaren wijkverpleegkundigen ziet toe op de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. 

Het platform sluit voor het overgrote deel overeenkomsten met zorgaanbieders die geen contract hebben met een zorgverzekeraar. Verzekeraars bekijken deze aanbieders in het algemeen vaak met de nodige argwaan. Ze zijn immers niet door de selectie bij de verzekeraar gekomen. En in sommige gevallen willen zorgaanbieders ook geen contract afsluiten met een verzekeraar, omdat ze dan aan allerlei (extra) regels moeten voldoen. Ze hebben daardoor nogal eens de schijn tegen. Omdat in ons land iedereen die zorg nodig heeft zijn eigen zorgaanbieder mag kiezen, zijn verzekeraars, afhankelijk van de polis, verplicht minimaal 65 procent van de nota’s van niet gecontracteerde aanbieders te betalen.

Voor de rechter gesleept

De poortwachters van het platform voorzien de aangesloten niet-gecontracteerde aanbieders van een soort stempel van betrouwbaarheid. Zorgbedrijven die dit stempel misbruiken en waarvan de nota's vervolgens niet worden ingediend, dreigen niet zelden met juridische stappen. Duindam heeft hiervan nog een voorbeeld en zwaait met een stapel papieren. Een zorgaanbieder dreigt het platform voor de rechter te slepen omdat VmZ weigert de nota’s van een goedkeurend stempel te voorzien. Het zorgbedrijf meldt zich in 2018 bij VmZ. Het platform licht de aanbieder van top tot teen door en ontdekt dat het bedrijf steken laat vallen bij het declareren. De zorg is niet goed, de administratie is niet op orde en de urendeclaraties kloppen niet. De aanbieder belooft beterschap en wordt onder die voorwaarden toegelaten tot het platform.

Eenmaal binnen blijft de aanbieder rommelen met declaraties. Duindam en Stieltjes blokkeren de boel. Vervolgens zijn de rapen gaar en schakelt het zorgbedrijf een advocaat in. VmZ wordt gesommeerd de facturen -gezamenlijk goed voor 50.000 euro- alsnog in te dienen. Als het platform voet bij stuk houdt, gaat de zaak uiteindelijk van tafel. "Hadden ze ons maar voor de rechter gesleept", zegt Duindam. "Dan wordt voor iedereen duidelijk dat de declaraties onrechtmatig zijn. Laat maar voorkomen. Dan krijgen we jurisprudentie."

Dit controlewerk zou toch eigenlijk voorbehouden moeten zijn aan de verzekeraar? Die ziet toe op de rechtmatigheid van de zorgdeclaraties. Waarom doen ze dat niet? Het is bekend dat verzekeraars per dag duizenden declaraties ontvangen en lang niet genoeg mensen in dienst hebben om alles goed te kunnen controleren. Daarbij heeft de verzekeraar omwille van de privacy maar heel beperkt inzicht in welke zorg er precies achter de voordeur en aan het bed wordt verleend. "Ze mogen bijvoorbeeld niet zomaar in het Elektronisch Cliënten Dossier (ECD) kijken", aldus Duindam. Omdat het platform formeel een zorginstelling is met een toelating van de overheid heeft VmZ wel toegang tot dit soort data. "Wij hebben dus tot achter de komma inzicht." 

Stieltjes en Duindam willen uitbreiden. Het liefst snel. Momenteel wordt er jaarlijks 10 miljoen euro gedeclareerd via het platform. Volgens de partners zien de verzekeraars potentie, maar ze vinden dat het platform de rol als poortwachter nog scherper moet invullen. Essentieel is dat wijkverpleegkundigen betrokken zijn bij volledige zorgproces. Duindam en Stieltjes wijzen erop dat bij het platform nu bovengemiddeld veel zorgaanbieders met ingewikkelde cliënten zijn aangesloten. "Het lukt ons steeds beter om ons verhaal te vertellen", aldus Duindam. Het streven is te groeien naar rond de 100 miljoen euro aan declaraties. "Pas dan hebben we echt impact."

Elke week de beste verhalen in je mailbox