Gedurende ons onderzoek ‘Dementiezorg onder druk’, spreken we medewerkers van verpleeghuizen, die ons vertellen dat ze steeds vaker te maken krijgen met onbegrepen gedrag, zoals agressie, onrust of seksuele ontremming. Ook horen we verhalen van mantelzorgers, die aangeven het gevoel te hebben dat hun naasten met dementie worden ‘platgespoten’ met rustgevende medicatie. Waar komt onbegrepen gedrag vandaan en welk effect hebben dit soort medicijnen eigenlijk op het brein? We ontmoeten de hoogleraar neuropsychologie - zelf werkzaam bij de Vrije Universiteit - in het anatomisch lab van zijn collega's.

Soorten dementie

Dementie is een verzamelnaam voor verschillende hersenaandoeningen, met elk een eigen oorzaak en effect. Drie van de meest voorkomende vormen zijn de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie en fronto-temporale dementie, vertelt Scherder. “Alzheimer heeft vooral invloed op ons geheugen, vasculaire dementie leidt tot verlies van initiatief en fronto-temporale dementie gaat vaak gepaard met ontremd gedrag, zoals agressie.”

De oorzaak van geheugenproblemen, die horen bij Alzheimer, ligt onder andere in de hippocampus. Wijzend naar een gebied met de vorm van een zeepaardje, benadrukt Scherder hoe deze van essentieel belang is voor het geheugen. “Je ziet hier een soort knokkeltjes zitten, dat betekent dat deze gezond is.” Bij hersenen met de ziekte van Alzheimer zijn die knokkeltjes kleiner, of zelfs helemaal weg, legt Scherder uit. “Dan kun je je dus voorstellen dat er een enorm geheugenprobleem is bij die mensen.”

Daarnaast zie je bij Alzheimer dat de groeven van de hersenen dieper worden, vertelt de hersenkenner terwijl hij met zijn vinger tussen twee stukken schors wijst. Dat komt omdat de ziekte van Alzheimer gepaard gaat met atrofie (verschrompeling) en verlies van hersencellen. In latere stadia kan de ziekte zich verder uitspreiden, waardoor bijvoorbeeld ook het gedrag verandert. “Als familieleden dan merken dat een naaste zich anders gaat gedragen, kan dat heel moeilijk zijn.”

Dat Scherder ook soms wordt geraakt door situaties die voortkomen uit dementie, blijkt als hij over een bezoek aan het verpleeghuis begint. De hersenwetenschapper beschrijft hoe een bewoonster hem vroeg haar thuis te brengen, omdat ze er van overtuigd was dat ze niet in het verpleeghuis woonde. Twee minuten nadat de professor de mevrouw naar haar kamer had gebracht, stond ze buiten, “omdat ze ‘hier niet woonde’. Kun je je voorstellen dat je je iedere twee minuten opnieuw afvraagt waar je bent? Dat moet verschrikkelijk zijn.”

Motor van het brein

Vasculaire dementie wordt veroorzaakt door problemen bij de doorbloeding van de hersenen. Er zijn vele varianten. Een van de meest voorkomende is de variant waarbij kleine bloedvaten onder de schors niet meer goed functioneren. “Bij deze mensen merk je dat ze minder initiatief nemen, waardoor zij apathisch kunnen overkomen”, vertelt Scherder, “of dat je iemand bijvoorbeeld de hele tijd om aandacht moet vragen van: ‘Hallo, hier ben ik’.” Dit heeft te maken met de verbindingen tussen hersengebieden, de witte stof, die Scherder ook wel “de motor van ons brein” noemt. De witte stof lijdt als eerste aan vaatschade, omdat dat gedeelte, zo vertelt Scherder, “van huis uit” minder goed doorbloed is dan de rest van de hersenen.

Kort lontje

Maar waar komt nou dat onrustige, agressieve of seksueel ontremde gedrag bij dementie vandaan? Om die vraag te beantwoorden wijst de professor naar een gebied aan de voor- en zijkant van de hersenen: de frontale en temporale kwabben. Deze houden de controle over je emoties, maar worden aangetast bij fronto-temporale dementie. “Dan kan het twee kanten op, namelijk apathie of juist ontremming.” Hoog in de frontale kwab zit een gebied dat belangrijk is voor doelgericht gedrag. Als dit beschadigd wordt, verdwijnt het streven naar een doel. Als naaste merk je dan bijvoorbeeld dat iemand minder initiatief neemt of plannen maakt.

De ontremming bij mensen met dementie heeft te maken met de amygdala, ook wel de amandelkern genoemd. Deze kern is bekend om zijn bijdragen aan zowel positieve als negatieve emoties, zoals bijvoorbeeld impulsiviteit, agressie en depressie. Met een pincet wijst de professor vervolgens een baan aan die vanuit de frontale kwab naar de amygdala loopt. “In de normale situatie remt dat baantje die amandelkern, zodat die niet uit zijn dak gaat.” Op het moment dat dit gedeelte van de hersenen is aangedaan, kan de remming op de amygdala wegvallen. “Mensen kunnen dan sneller een kort lontje hebben of agressief zijn, omdat die emoties niet geremd worden.”

Seksueel ontremd gedrag

Emoties worden dus minder geremd, maar dat is niet de enige oorzaak. Naast de amygdala ligt een kern die onderdeel is van ons beloningssysteem, dus ‘het verlangen naar’, plezier en geneugten. Ontremd gedrag ontstaat als het lijntje tussen die kern en de amygdala niet meer goed werkt. “De amygdala wil nog emoties ervaren, maar door de verstoring in ons beloningsysteem, is het gevoel van plezier minder. Dit betekent dat je meer moet doen om een plezierig gevoel te krijgen.” Je hebt dus wel al die verlangens, maar meer nodig om aan dat verlangen te voldoen, vat Scherder samen.

Hier benadrukt de wetenschapper dat we voorzichtig moeten omgaan met het begrip van seksueel ontremd gedrag. “We kijken vaak raar op als iemand van tachtig wensen heeft op het gebied van seksualiteit, terwijl dat eigenlijk normaal is. De ongeremdheid ontstaat omdat de amandelkern nog emoties wil, maar we meer nodig hebben om aan deze verlangens te voldoen.” Als de rem op je gedrag en emoties ontbreekt én we meer nodig hebben, kan een simpele aanraking al triggeren tot seksueel gedrag.

Uitschakelen

Medicatie speciaal voor dementie bestaat niet, legt de hoogleraar uit. Toch krijgt zeven op de tien bewoners van het verpleeghuis psychofarmaca, medicijnen bedoeld voor psychische problemen. Een vijfde van alle verpleeghuisbewoners krijgt antipsychotica, psychofarmaca gericht op het onderdrukken van psychoses. Deze medicatie is niet altijd bedoeld voor mensen met dementie en het gebruik wordt juist afgeraden bij deze groep, vanwege een verhoogd risico op beroertes en overlijden. Terughoudendheid bij het gebruik van deze medicatie is dus raadzaam, maar wat doet het precies met de hersenen?

Om de werking van antipsychotica uit te leggen wijst de hoogleraar naar een kern in het midden van het brein: “De thalamus, een prachtig gebied. Alles wat je voelt, ziet en hoort, gaat via de thalamus naar de hersenschors.” Antipsychotica zorgen ervoor dat de signalen minder sterk of niet worden doorgegeven vanuit de thalamus naar de rest van de hersenen. Hierdoor krijgt het brein minder prikkels en daardoor neemt dat ‘onbegrepen gedrag’ af. Maar de medicatie werkt op álle prikkels, ook de prikkels die je niet per se wil onderdrukken. “Door iemand antipsychotica te geven, schakel je diegene eigenlijk uit.”

Tot slot wil Scherder iedereen met een naaste met dementie graag nog iets meegeven. Wijzend naar een gebied bovenaan het brein zegt hij: “Ik kan het niet laten om ook dit even te benoemen. Hier loopt de centrale sulcus, een diepe groef, met ervoor de motoriek en erachter de tastgebieden. Die tastgebieden blijven nog heel lang intact, ook in een vergevorderd stadium van Alzheimer. Een liefdevolle aanraking komt, ook dan, dus nog steeds aan in je brein.”