‘Ambulancemedewerkers hebben nergens een grotere hekel aan dan aan de melding “huisarts ongezien”. Dan weet je eigenlijk al: we staan daar straks voor nop.’ Een ambulanceverpleegkundige - zijn naam wil hij liever niet gepubliceerd hebben - neemt een slok van zijn koffie. ‘Je rukt uit voor een mogelijke hartaanval. Dan kom je aan en blijkt iemand al een paar dagen last te hebben van zijn maag, zonder dat ze de huisarts hebben bezocht. Dan sta je daar en op dat moment hoor je dat ze aan de andere kant van het gebied een wagen nodig hebben voor een reanimatie. Dan zakt de moed je echt in de schoenen.’
Een terugkerende scène de afgelopen weken. Voor ons dossier spoedzorg voeren we veel gesprekken met ambulancepersoneel en centralisten. We wijzen ze erop dat hun verhaal aan geloofwaardigheid wint als we ze herkenbaar mogen citeren, toch willen de meesten alleen spreken op voorwaarde dat we de informatie anoniem verwerken. ‘Praten met de pers wordt niet gewaardeerd,’ zo horen we telkens. Een dilemma, want dat maakt de verhalen ook moeilijk te controleren. Desondanks passeren in ieder gesprek dezelfde thema’s. De krappe capaciteit en de invloed van de ‘uitvraagsystemen’ op de meldkamer beschreven we al. Een ander terugkerend punt is het gemak waarmee huisartsen een ambulance aanvragen, met name in de avond-, nacht- en weekenduren.
Wachttijden te lang
Daar lijkt iets in te zitten. ‘De wachttijden bij de huisartsenposten zijn ontmoedigend lang,’ kopte de Consumentenbond afgelopen dinsdag op basis van eigen onderzoek. Niet zo gek, reageerde branchevereniging InEen, dat dezelfde dag eigen cijfers presenteerde. Niet alleen het aantal telefoontjes neemt sterk toe, ook het aantal patiënten met urgente klachten stijgt sterk. ‘We merken dat het gaat knellen en we kunnen de druk op de telefonische bereikbaarheid niet los zien van de toenemende zorgvraag in relatie tot de beschikbare mensen en middelen,’ aldus InEen-directeur Anoeska Mosterdijk. Steeds minder artsen zijn volgens Mosterdijk bereid het zware nachtwerk op de huisartsenpost te doen.
‘Stenen uit de straat rijden voor niets’
De ambulancemedewerker met wie we een kop koffie drinken knikt instemmend: ‘”Huisarts ongezien” betekent dat de huisarts niet zelf bij de patiënt is gaan kijken, maar dat de assistent een ambulance stuurt. Negen van de tien keer gaat het dan om “pijn op de borst”, waardoor in het uitvraagsysteem van de doktersassistent meteen alle alarmbellen afgaan, want: grote kans dat er een hartprobleem is. Die melding komt via onze meldkamer bij ons terecht als: rit met de hoogste urgentie. Wij rijden dan de stenen uit de straat om bij aankomst te constateren dat er eigenlijk niets aan de hand is. Negen van de tien keer is dat zo, maar ja, je brengt zo iemand dan toch naar de eerste hulp. Waarom? Als je het niet doet, loop je het risico een klacht aan je broek te krijgen. Iedereen dekt zich in, ook de huisarts.’
‘Defensief ingesteld’
Die angst voor ‘calamiteiten’ komen we ook tegen in studies naar de rol van huisartsen bij het toegenomen spoedvervoer. Het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL) onderzocht afgelopen jaar de toename van het aantal ambulanceritten in de regio Zuid-Holland Zuid. Uit die cijfers blijkt dat huisartsen ongeveer de helft van die stijging voor hun rekening nemen. Vooral ‘s avonds, ‘s nachts en in het weekend vragen medewerkers van de huisartsenpost op basis van alleen een telefonisch consult een spoedrit aan.
Hoofdonderzoeker Tessa Jansen: ‘Met behulp van een vragenlijst hebben we aan lokale huisartsen, ambulancemedewerkers, centralisten en spoedeisende hulp-verpleegkundigen voorgelegd waar zij denken dat dit door komt. De capaciteit bij de huisartsen wordt dan vaak genoemd, maar ook van de uitvraagsystemen op de huisartsenpost. Die systemen staan volgens medewerkers defensief ingesteld, waardoor het intikken van de melding “pijn op de borst” inderdaad al snel tot een ambulancerit met sirenes leidt. Sommigen wijzen dan naar de angst voor een juridische procedure of een onderzoek door de Gezondheidsinspectie als redenen waarom triageassistenten zo strak vasthouden aan het triageprotocol. Men neemt het zekere voor het onzekere, omdat dit veiliger is voor de patiënt, maar ook voor de triage-assistent en huisarts.’
’Acht van de tien ambulances voor niets’
‘Je moet niet vergeten dat die systemen door commissies van artsen op kwaliteit en patiëntveiligheid worden gecontroleerd,’ reageert Thera de Haan. Ze is zelf oud-ambulanceverpleegkundige en werkte lange tijd op de spoedeisende hulp. Momenteel werkt ze als manager van een huisartsenpost, waar ze zelf ook werkt met geautomatiseerde triage. ‘Krijg je een klacht van een patiënt, dan is zo’n systeem ook een stuk houvast. Stuur je als centralist geen ambulance, dan heb je in ieder geval het protocol waarmee je onderbouwd kunt uitleggen waarom die beslissing is genomen.’
Dat er veel ‘onnodige’ ambulanceritten door huisartsen worden aangevraagd herkent ze, maar dat is volgens haar een logisch gevolg van het uitvragen van een patiënt die niet fysiek in de spreekkamer zit. ‘Overtriage hoort erbij, zeker in de spoedzorg, maar dat getal moet wel omlaag. Op dit moment is misschien in acht van de tien gevallen een ambulance eigenlijk niet nodig. Dat moeten er natuurlijk eigenlijk maar drie of zelfs twee zijn.’
Een belangrijk punt waar we volgens De Haan naar moeten kijken is de manier waarop de systemen worden gebruikt. In Nederland werken huisartsen met dezelfde systemen als veel ambulance-meldkamers. In tegenstelling tot in het buitenland zijn het hier gediplomeerde verpleegkundigen, meldkamercentralisten of speciale triagisten die de lijnen bemannen. Mensen met de nodige kennis en ervaring dus, maar juist voor die groep werkt een triagesysteem niet altijd in hun voordeel. ’Omdat bij sommige meldkamers het systeem altijd als leidend wordt gebruikt en niet de inschatting van de medewerker mag worden meegenomen. Een triagesysteem is een middel, een instrument. Dan komt het er dus op aan hoe die systemen worden gebruikt op zo’n meldkamer of huisartsenpost. Heb je een manager die je steunt op het moment dat jij op basis van goede argumenten afwijkt van wat de computer zegt, of dicteert het systeem wat er moet gebeuren? Helaas lijkt het erop dat juist die aandacht voor hoe je het systeem gebruikt als onderdeel van je triage niet overal even goed is geregeld.’
Faciliteren
Het lijkt er dus op dat juist de systemen die moeten filteren, de toegenomen vraag naar spoedzorg juist faciliteren. ‘De cijfers lijken wel die richting op te wijzen,’ zegt onderzoeker Jansen. Maar ze benadrukt dat sluitend bewijs daarvoor nog ontbreekt. ‘De cijfers uit ons onderzoek in Zuid-Holland Zuid laten een zwak verband zien. Op dit moment doen wij op veel grotere schaal onderzoek naar de toename van urgente contacten op huisartsenposten. Hopelijk leidt dat tot meer duidelijkheid over de rol van de uitvraagsystemen.’
