Buitensporig veel winst maken, en toch slechte zorg leveren. Na vijf jaar heeft Pointer het dossier over zorgcowboys weer heropend om de stand van zaken te evalueren. Welke rol hebben zorgverzekeraars bij het opsporen van fraude? Pointer vroeg informatie op bij negen zorgverzekeraars over meldingen van fraude en hoe vaak het tot een strafzaak leidt.
Hoewel ieder jaar wel honderden meldingen binnenkomen, leidt het maar in een handjevol gevallen tot bijvoorbeeld terugvordering van geld. Waarom is het opsporen en bewijzen van zorgfraude zo moeilijk?
Bij fraude in de zorg kun je denken aan allerlei vormen. Zo declareren zorgbedrijven soms zorg, die ze helemaal niet aan cliënten leveren. Werknemers draaien dan (zonder dat ze dat weten) op papier nepuren, om meer geld binnen te halen voor hun werkgever. Zo maken deze zorgbedrijven veel winst, terwijl ze geen of slechte zorg leveren. Denk aan cliënten die geen intakegesprek krijgen, overuren die niet worden uitbetaald of een medicatievoorraad die niet op orde is. Ook worden stagiairs of leerling-verpleegkundigen soms ingezet als volwaardig medewerkers. Maar bewijzen dat dit gebeurt, blijkt vaak niet eenvoudig.
Zorgfraude bewijzen
De meeste gevallen van zorgfraude leiden namelijk zelden tot een rechtszaak. Per zorgverzekeraar komen tussen de 150 en 400 meldingen binnen per jaar, blijkt uit onderzoek van Pointer. Veel zorgverzekeraars hebben wel een fraudeteam om meldingen over te verwerken en een dossier over bepaalde organisaties op te bouwen. Maar het is moeilijk om fraude echt te bewijzen, omdat er opzet in het spel moet zijn. Daarnaast is het soms moeilijk om de benodigde bewijslast te verzamelen, als zorgaanbieders niet willen meewerken.
Gert-Jan Spikmans, manager fraudebeheersing bij zorgverzekeraar CZ, benadrukt dat het bewijzen van opzet heel moeilijk is, omdat dat bijna nooit expliciet wordt benoemd in documenten of communicatie. En het onderzoek kan enorm lang duren: “Als je nu iemand erop aanspreekt, dan heb je direct een advocaat op je dak. Ze proberen je te pakken op het proces, niet de inhoud.”
Vier en half jaar geleden is het team van Spikmans begonnen met het onderzoeken van een Rotterdams thuiszorgbedrijf en daar is zijn team tot op de dag van vandaag mee bezig, terwijl het volgens hem een klip en klare zaak is. “Wij stellen dat onze verzekerden geen of slechte zorg hebben ontvangen. De tegenpartij stelt dat er wel enige zorg is geleverd, zonder daarover deugdelijke verantwoording te overleggen. De rechtbank worstelt al geruime tijd met deze civiele rechtszaak. Het eindvonnis laat op zich wachten, terwijl de tegenpartij inmiddels failliet is.”
CZ zet de zaak toch door, omdat ze vinden dat hard optreden tegen dit soort overduidelijk malafide partijen nodig is. “Verzekerden worden de dupe en zorggeld komt niet bij de mensen terecht die dit hard nodig hebben. Hieraan moet paal en perk gesteld worden. Helaas blijkt dat in de praktijk een proces van lange adem en hoge kosten."
Tekens van fraude
Juist in het papierwerk zijn vaak de eerste tekenen van fraude te zien. Als de winst van een zorgbedrijf boven de 10 procent per jaar uitkomt, wordt het als verdacht gezien. Tot 5 procent wordt geaccepteerd, zodat er bijvoorbeeld geïnvesteerd kan worden in betere zorgverlening in de toekomst.
Harrie Verbon, emeritus hoogleraar openbare financiën bij Tilburg University, keek met Pointer naar jaarverslagen van een aantal zorgbedrijven. Daarin valt op dat sommige bedrijven gemiddeld 20 procent winst per jaar maken. Verbon concludeert dat er daarom waarschijnlijk meer zorg gedeclareerd moet zijn, dan dat bedrijven met de huidige hoeveelheid medewerkers kan leveren.
Nieuwe wetgeving
Uit de inventarisatie bij negen zorgverzekeraars van Pointer blijkt dat de fraudeonderzoeken die wel worden gedaan, vooral gaan over kleinere zorgorganisaties. Volgens zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid is het namelijk makkelijk om bijvoorbeeld een klein bedrijf op te zetten in de thuiszorg. En volgens Spikmans van CZ kunnen deze zorgpartijen, die vaak wijkverpleging of zorg voor mensen met een beperking op zich nemen, veel te makkelijk de zorgmarkt op komen. “Niemand stelt de vraag: ‘Wie bent u? Wat komt u doen?’ Je kan heel snel een kleine zorgorganisatie opzetten. Wat nodig is zijn kwaliteitseisen, en handhaving daarop, voor potentiële nieuwe zorgverleners.”
In 2019 deed Pointer ook al de constatering dat er in Nederland sprake was van veel zorgfraude. Sinds begin dit jaar is er een nieuwe wet tegen zorgfraude, de Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg (Wbsrz). Daaronder valt het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) en een nieuw waarschuwingsregister. Voor zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten zou dit het makkelijker moeten maken om informatie uit te wisselen over mogelijke fraude, omdat het IKZ alle informatie bundelt. “We kunnen straks hopelijk beter en sneller gemeentes en zorgkantoren waarschuwen voor malafide partijen, en andersom.”
Het is toch niet raar om vooraf te vragen naar kwalificaties en diploma’s?
Toch pleit Spikmans voor een preventieve aanpak van zorgfraude: “Het uitwisselen van informatie helpt wel aan de achterkant, maar aan die voorkant moet je ervoor zorgen dat die zorgpartijen niet eens de markt op kunnen komen. En het is toch niet raar om vooraf te vragen naar kwalificaties en diploma’s en dat je daar dan goed toezicht op houdt?”
Meer capaciteit
Grote fraudezaken worden wegens tijd- en personeelsgebrek soms doorgegeven aan de Arbeidsinspectie, maar ook daar is een tekort aan personeel. En de nieuwe wet is een arbeidsintensieve taak voor onder andere de gemeenten. Daarvoor zouden financiële middelen beschikbaar moeten gesteld worden. En meerdere zorgverzekeraars lieten weten aan Pointer tijdens onze inventarisatie dat het goed zou zijn als de overheid meer capaciteit bij de Arbeidsinspectie creëert, zodat zij zorgfraude ook beter aan kunnen pakken.
Spikmans: “Zolang het aantal fraudes in de zorg hoog blijft en Arbeidsinspectie en OM niet meer capaciteit krijgen, wordt maar een fractie van alle zorgfraude-aangiftes strafrechtelijk vervolgd. Wellicht draagt het waarschuwingsregister er wel aan bij dat een zaak die zowel gemeente, zorgverzekeraar als zorgkantoor raakt een hogere prioriteit krijgt.”
Luister hieronder onze radio-uitzending over zorgfraude terug:
Schrijf je in voor onze nieuwsbrief
Ontvang iedere week onze beste verhalen in je mailbox.
