Afgelopen maand nam ons dossier Spoedzorg een interessante wending. In reactie op onze artikelen over problemen in het ambulancevervoer ontvangen we veel tips van verpleegkundigen en meldkamercentralisten die een inkijkje bieden in de problemen waar ambulancecentrales mee kampen: een sterke toename van het aantal spoedritten, die de capaciteit onder druk zet. Over de oorzaken wordt veel gespeculeerd: De vergrijzing lijkt een logische verklaring, en misschien is met de opkomst van mobiele telefoons de drempel voor een belletje naar 112 wel erg laag geworden. Maar dat is niet het enige. Volgens werknemers is een belangrijk deel van de extra ritten toe te schrijven aan de ‘uitvraagsystemen’ waar de regionale meldkamers sinds een aantal jaren mee werken.
Hoe werkt dat? Iemand die 112 belt krijgt een centralist aan de lijn, die op afstand moet bepalen hoe urgent een melding is, ook wel triage genoemd. Om fouten te voorkomen en snel te kunnen bepalen óf en hoe snel een ambulance ter plaatse moet zijn, werken centralisten sinds enige jaren met geautomatiseerde triageprotocollen. De centralist bepaalt aan de hand van standaardvragen wat er mogelijk aan de hand is en of daar een ambulance op af moet. Of die met gierende sirenes moet gaan rijden wordt tot op zekere hoogte dus door de computer bepaald.
‘Overal zie je dat de triagesystemen een toename van ambulance-inzet genereert. En dat legt druk op je capaciteit.’
Zijn deze signalen in de cijfers terug te vinden? Dat de stijging van het aantal ritten de capaciteit onder druk zet is al langer bekend. Onlangs nog trok de ambulancecentrale van Gelderland aan de bel en ook Amsterdam zucht onder de toegenomen druk.
RIVM
Het RIVM analyseerde daarom in 2015 de stijgende vraag naar spoedeisende ambulancezorg. Tussen 2008 en 2013 rukten per jaar gemiddeld 4,2% meer ambulances uit voor spoedeisende ritten. Anders dan dat ook in andere Westerse landen de inzet toeneemt is hier geen verklaring voor. Volgens de onderzoekers kan ongeveer de helft van deze toename worden teruggevoerd op de vergijzing, maar wat betreft de overige helft tasten ze in het duister. Het zou kunnen dat geautomatiseerde triagesystemen een rol spelen, maar stellig durft het RIVM daarover niet te zijn. Veel meldkamers zijn namelijk pas in het laatste jaar van het onderzoek overgestapt, of daarna.
Geen definitief uitsluitsel dus. Toch laat de RIVM-studie enkele opmerkelijke cijfers zien. Zo steeg het aantal ritten met de hoogste urgentie (A1) het hardst in het laatste onderzoeksjaar, 2012 tot 2013, toen 5 van de 24 ambulanceregio’s overstapten op nieuwe triagesystemen. Twee van die regio’s zijn Midden-West- en Noord-Brabant. Pakken we vervolgens het jaaroverzicht van Ambulancezorg Nederland erbij, dan zien we dat deze centrales in dat jaar extreem veel meer spoedritten reden dan de jaren ervoor. In 2012 reden Brabantse ambulances gemiddeld 26% meer A1-ritten dan het jaar ervoor. Het jaar erop steeg dat nog eens 20%, voordat de groei zich in 2014 stabiliseerde rond het landelijk gemiddelde. Tegen die tijd worden In Midden-West Brabant bijna 20.000 meer A1-ritten gereden dan in 2008. Ook de regio’s Friesland en Drenthe zien in het eerste jaar van hun nieuwe meldkamersysteem het aantal spoedritten drastisch stijgen. Friesland met bijna 34% en Drenthe met bijna 73%.
‘Sinds dat systeem is het gevoelsmatig veel drukker geworden. We rijden als jojo’s van links naar rechts en van noord naar zuid in de regio. Allemaal extra ritten waar eigenlijk geen ambulance voor nodig is en die ten koste gaat van de bezetting op de buitenposten. En maar klagen en pushen door verzekeraars dat we de ritten niet op tijd rijden.’
‘Levensbedreigende ritten te laat aan bod’
Fors meer ritten dus, maar de vraag die ons bezighoudt is: Wat zeggen deze cijfers? Herkennen centralisten door hun systemen simpelweg meer benodigde spoedeisende zorg of is er inderdaad sprake van zogenoemde ‘overtriage’? In hun jaarverslagen bespreken deze regio’s de opmerkelijke stijging niet, maar op basis van de vele tips die we hierover ontvangen vermoeden we dat er toch iets meer aan de hand is dan alleen meer ongelukken. Vanuit vrijwel alle ambulanceregio’s ontvangen we namelijk tips van kritische centralisten, ambulanceverpleegkundigen en chauffeurs die ons wijzen op een wildgroei aan ‘onzinritten’: meldingen die eigenlijk thuishoren bij de huisartsenpost of waar geen professionele zorg aan te pas hoeft te komen.
‘We worden met zwaailichten en sirenes op een bloedneus af gestuurd, omdat het systeem overtriageert. Het duurt dan kostbare minuten voordat je weer vrij bent. Levensbedreigende ritten komen daardoor vaak te laat aan bod.’
Zien we dit terug in de cijfers? Een indicatie zou kunnen zijn: een toename van het aantal ritten waarbij geen patiënten worden vervoerd. Zo rukken ambulances soms met spoed uit, maar blijkt de situatie erg mee te vallen. Er kan dan ter plaatse eerste hulp worden verleend (de zogenaamde Eerste Hulp Geen Vervoer, oftewel EHGV-ritten) of er is zelfs helemaal geen zorg nodig (‘loze’ ritten). In beide gevallen vindt er geen vervoer plaats en zegt dit dus iets over de kwaliteit van de meldkamertriage, zij het zeer beperkt.
Ook deze ritten stijgen al een tijdje, maar het RIVM signaleert ook hier weer een forse toename in de periode 2012-2013. EHGV-ritten stijgen in dat jaar met 4,8% en het aantal loze ritten met 27,3%. Ook in de jaarverslagen van de Brabantse regio’s wordt een stijging van dit soort ritten gemeld, maar zijn ze ritten op een andere manier uitgesplitst, waardoor ze niet goed vergelijkbaar zijn.
Ambulancezorg Nederland
‘Je ziet dat er qua volume inderdaad een vrij drastisch stijgende lijn is ten opzichte van de eigenlijk stabiele groei van eerdere periodes’, reageert voorzitter Hans Simons van Ambulancezorg Nederland. ‘Overigens zijn er grote verschillen tussen regio’s, dus je moet nader kijken waar dat dan door komt. We hebben een enquête gehouden onder ambulancevervoerders, die we dit najaar zullen presenteren. Daaruit blijkt dat een aantal factoren van invloed zijn: het herschikken van ziekenhuisfuncties, waardoor ambulances meer tussen vestigingen moeten rijden; we zien dat er een tekort is aan huisartsenposten, waardoor ook die zorg op het bordje komt van ambulancevervoerders; en vlak ook niet de invloed uit van het verdwijnen van verpleeghuisbedden en het gegeven dat de assertieve burger van nu gewoon sneller 112 belt.’
Wat is dan de invloed van geautomatiseerde triage? ‘Die is er’, aldus Simons. Hoeveel en waardoor dat komt moet blijken uit nader onderzoek. ‘Voorheen werd eigenlijk nauwelijks gewerkt met systematische triage, waardoor de inschatting wel erg afhankelijk was van de kennis en kunde van de centralist. Dat is gelukkig niet meer zo, maar als uit onderzoek blijkt dat die uitvraagsystemen inderdaad leiden tot meer en vooral ook onzinnige ritten, dan wordt het hoog tijd dat we gaan kijken hoe we dat moeten aanpassen. Ik weet dat er in Amsterdam een discussie heeft gespeeld onder het personeel, die ertoe heeft geleid dat de meldkamer daar is overgestapt van het Amerikaanse ProQa-systeem op het Nederlandse NTS. Landelijk werkt zo’n beetje de helft van de meldkamers met het eerste systeem en de andere helft met het laatste. Het is dus zinvol om te kijken of de Amsterdamse ervaring iets oplevert voor andere ambulanceregio’s.’
