Toon de samenvatting
Stel, je woont in Winterswijk en je hebt een infectie aan je huid. Je huisarts vertrouwt het niet en stuurt je door naar het ziekenhuis. Je ziektekosten zijn verzekerd bij Menzis. De dokter in het plaatselijke Koningin Beatrix Ziekenhuis kijkt ernaar, het valt mee. Een zalfje en je mag weer gaan. Kosten: 112 euro
Stel, je hebt precies dezelfde infectie aan je huid, bent ook bij Menzis verzekerd, maar je woont in Enschede. Je huisarts stuurt je naar Medisch Spectrum Twente. De dokter kijkt ernaar en schrijft een zalfje voor. Kosten: 344 euro.
Tussen beide ziekenhuizen zit hemelsbreed ongeveer 40 kilometer, de behandeling is precies hetzelfde, maar er is een prijsverschil van 232 euro. Huh? Hoezo? Hoe komt dit?
Eindelijk openbaarheid van prijsafspraken
Dit is zomaar een voorbeeld, maar zo zijn er honderden. Iedere zorgverzekeraar en ieder ziekenhuis kent ze. “Wij kunnen dit niet goed uitleggen aan onze verzekerden”, zegt Mark Guliker, financieel expert bij zorgverzekeraar Menzis. Ook ziekenhuizen zitten ermee in de maag. “Dit moeten we niet willen”, zegt Mark van Houdenhoven, voorzitter van de raad van bestuur van de Sint Maartenskliniek en bijzonder hoogleraar Economische bedrijfsvoering in de gezondheidszorg aan de Radboud Universiteit.
Het begint allemaal als onder druk van de Tweede Kamer en de Consumentenbond zorgverzekeraars vanaf 2016 de vergoedingen die zij ziekenhuizen betalen voor elke behandeling openbaar maken.
CZ is de eerste verzekeraar die met de billen bloot gaat, later volgen ook Menzis, VGZ en anderen. Het gaat om behandelingen tot een bedrag van 885 euro. Dit is relevant omdat dit de maximale bijdrage is aan het zogenoemde ‘eigen risico’ dat een verzekerde kan kiezen en waar hij dus zelf voor opdraait zodra hij een medische behandeling van een specialist ondergaat. De meeste Nederlanders kiezen ervoor deze ‘eigen bijdrage’ vast te zetten op het wettelijk minimum van 385 euro.
Zorgvergelijker Consumentenbond
De stichting die zich hard maakt voor deze digitale transparantie is Open State Foundation. In samenwerking met de Consumentenbond maken zij de zorgvergelijker. Hieronder kun je per behandeling en per verzekeraar prijzen vergelijken tussen alle ziekenhuizen.
Zorgvergelijker tool van de Consumentenbond, gemaakt door Open State Foundation
Enorme prijsverschillen voor dezelfde behandeling
Het openbaar maken van de prijsafspraken levert een enorme berg data op. En daarmee inzichten. Want wat blijkt? Het voorbeeld waar dit verhaal mee begint, staat niet op zich. Over de hele linie zijn er enorme prijsverschillen tussen ziekenhuizen. Tot wel vele honderden euro’s per behandeling. Een uitkomst voor de prijsbewuste patiënt aan de ene kant, maar het kleur bekennen door verzekeraars (en ziekenhuizen) is ook voer voor kritische stukken in kranten en op websites. De verontwaardiging over de ongelijkheid klinkt stevig door. "Wat is die zorg duur!" "Zakkenvullers zijn het!"
Spreiding van prijsafspraken tussen verzekeraar en zorginstelling
Willekeurige selectie van behandelingen per ziekenhuis met verschillende prijsafspraken onder de €385
Data: Open State Foundation
Waar het weinig over gaat, is wat hier nu precies achter zit. Wat is het verhaal achter de soms enorme prijsverschillen? Wij doken in de data en spraken met een ziekenhuisdirecteur, zorgverkopers van ziekenhuizen en deskundigen. Maar ook met toezichthouder Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en, last but not least, de zorgverzekeraars. Kunnen zij het uitleggen? Overal waar we aankloppen, worden we wel meteen gewaarschuwd: “Ingewikkeld”, “Niet eenvoudig”, en “Wil je dit echt weten?”, klinkt het. “Eh...ja dat willen we.”
Even terug in de tijd. Tot 2012 krijgt ieder ziekenhuis op basis van het aantal vierkante meters en het aantal specialismen een vast budget van de verzekeraar. Een enorme zak geld die het ziekenhuis naar eigen inzicht kan uitgeven. Waar het geld naartoe gaat en of het een beetje efficiënt wordt besteed, weet buiten het ziekenhuis eigenlijk niemand. Ondertussen lopen de zorgkosten almaar verder op. In 2012 wordt daarom besloten ziekenhuizen per behandeling te gaan vergoeden. Daarvoor gebruiken ze de Diagnose Behandel Combinatie (DBC). Een soort label met alle medische verrichtingen die bij een behandeling horen, gekoppeld aan een prijskaartje. Openhartoperaties, een gekneusde teen, eczeem of een serie bestralingen; allemaal hebben ze een eigen DBC. Er zijn in totaal 4400 van dit soort prijskaartjes. Er gebeurt nog iets: om de almaar stijgende zorgkosten een beetje in de hand te houden, spreken de zorgverzekeraars met ieder afzonderlijk ziekenhuis een zogenoemd ‘zorgplafond’ af, een totaalbedrag dat vergoed wordt voor alle geleverde zorg. Dit bedrag is gebaseerd op het bedrag dat het ziekenhuis de jaren daarvoor heeft ontvangen. Alles dat boven dit plafondbedrag uitkomt, moet het ziekenhuis zelf bijleggen.
Hoe het prijskaartje van je behandeling berekend wordt
Maar hoe bereken je nou de kostprijs van een DBC? Ieder ziekenhuis mag dit zelf bepalen. Mark Guliker, financieel expert van Menzis, ziet vanaf 2012 dat ‘het hele veld’ worstelt met het vaststellen van de prijskaartjes. “Want wat komt er allemaal kijken bij een knieoperatie? Het ene ziekenhuis telt wondgenezing wel mee, het andere niet. Andere ziekenhuizen tellen de paracetamol weer niet, maar berekenen een verbouwing weer wel door”, aldus Guliker.
Lieke Berentschot, manager sales van het St. Antonius Ziekenhuis (acht locaties in de regio Utrecht, goed voor jaarlijks ruim 40.000 dagopnames en 43.000 langdurige opnames) heeft hier ook mee te maken: “Wij doen in het ziekenhuis bijvoorbeeld onderzoek naar de mogelijkheden van e-health bij een nieuwe maag-, darm- en leverbehandeling. Laat je daar patiënten met knieklachten ook aan meebetalen via hun eigen bijdrage? Dat zijn lastige afwegingen”, zegt Berentschot. Het verschil in prijs komt dus omdat ieder ziekenhuis een andere kostprijsberekening maakt. “Maar bij de bakker weet je ook niet wat hij allemaal in de kostprijs van het brood doorberekent”, zegt Berentschot. Dat is an sich natuurlijk waar. Maar een halfje bruin kost bijna overal even veel. Bovendien kan je bij de bakker kiezen voor een ander goedkoper brood. In het geval van een medische behandeling ligt dat wel wat ingewikkelder.
Fictieve prijzen door plafondafspraken
De prijsverschillen worden ook door iets anders veroorzaakt. Ziekenhuizen moeten ervoor zorgen dat ze ieder jaar precies het bedrag (het plafond) kunnen declareren dat ze met de verzekeraar hebben afgesproken. Mark van Houdenhoven van de Sint Maartensklinieken (vier locaties, ongeveer 53.000 patiënten per jaar): “Daarom werken ziekenhuizen deels met fictieve rekenprijzen om aan het afgesproken plafond te komen”. Een deel van deze prijzen is onrealistisch laag en een ander deel is onrealistisch hoog. “Dit heeft echter wel degelijk gevolgen voor de eigen bijdrage en dus de portemonnee van de individuele patiënt. Die is soms opeens goedkoper en soms opeens veel duurder uit”, aldus Van Houdenhoven. Hij ziet dat het huidige systeem met plafonds in combinatie met prijzen “leidt tot willekeur” en vindt het tijd voor verandering: “We moeten als ziekenhuizen zorgen dat deze prijzen naar elkaar toegroeien. Extreme verschillen moeten gewoon verdwijnen”, aldus Van Houdenhoven.
Prijsexcessen
Als we de data analyseren, zien we bijvoorbeeld dat het eerder genoemde Koningin Beatrix Ziekenhuis in Winterswijk behoorlijk wat ‘excessen’ heeft. Ze zijn maar liefst 101 keer de goedkoopste van Nederland. Je kunt er voor 50 euro terecht voor ‘het dichtspuiten van spataderen’ en je betaalt er 41 euro voor een ‘evenwichtsonderzoek bij duizeligheid’. Koopje! Anderzijds rekent hetzelfde ziekenhuis in 73 gevallen weer de hoofdprijs voor een DBC. Voor ‘het toedienen van chemotherapie bij uitzaaiingen van blaaskanker’ moet 875 euro worden afgerekend en ‘inbrengen van anticonceptiestaafje’ (spiraaltje) kost 883 euro. Kassa! Want een uurtje rijden verderop kan dit in een Arnhems ziekenhuis voor een kwart van deze prijs, zo blijkt uit de data.
Als we navraag doen bij het Koningin Beatrix Ziekenhuis krijgen we te horen dat het ziekenhuis veel van de goedkope en dure behandelingen de afgelopen jaren nooit heeft gedaan omdat er geen vraag naar was. Maar omdat de verzekeraar niets vergoedt als er geen prijs is afgesproken, heeft het ziekenhuis ‘just in case’ toch maar een prijs bepaald. “Op basis van historie”, aldus Marjan Kersten, strategisch zorgverkoper van het Koningin Beatrix Ziekenhuis. “Stel dat die behandeling toch een keer voorkomt, dan kunnen we hem in ieder geval declareren”, aldus Kersten. Ze geeft toe dat deze prijzen mogelijk niet meer realistisch zijn. Dat komt omdat die vaak zijn gebaseerd op minder nauwkeurige berekeningen dan DBC’s die wel worden gedeclareerd. Het ziekenhuis werkt hier nu aan. “Met dit signaal gaan we nog kritischer kijken naar de prijzen die in de lijst staan. Wellicht moeten we nog meer tarieven heroverwegen”.
Vruchtwaterpunctie en/of vlokkentest prijzen
Prijsafspraak in euro's met Menzis
Data: Open State Foundation
Wel een prijs, geen behandeling. Het leidt tot vreemde situaties. Uit onze data-analyse blijkt dat het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht/Nieuwegein 155 euro rekent voor een ‘vlokkentest bij begeleiding zwangerschap’. Een koopje. Maar ook hier krijgen we te horen dat het ziekenhuis deze behandeling het afgelopen jaar geen enkele keer heeft uitgevoerd. “Dus kunnen we eigenlijk geen reële kostprijs berekenen”, zegt sales manager Berentschot. Het ziekenhuis maakt daarom ‘een inschatting van de kostprijs’ in samenspraak met de verzekeraar. In de praktijk blijkt volgens het St. Antonius dat patiënten voor deze behandeling meestal het twaalf kilometer verderop gelegen Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC) kiezen. Daar rekenen ze 586 euro voor de vlokkentest, bijna vier keer zoveel. “Omdat het UMC de behandeling vaker doet, zijn zij beter in staat een reële kostprijs te berekenen”, aldus Berentschot. De patiënt kiest bewust voor de expertise van UMC. En wat als een patiënt toch per se wil dat de behandeling in het St. Antonius (vier keer goedkoper) gebeurt? “Puur theoretisch zouden we dat dan niet weigeren. In de praktijk komt dat niet voor en vinden we het belangrijk te verwijzen naar een centrum met de beste expertise in huis voor deze patiënt.”
Enorme verschillen in prijsafspraken
Selectie van dbc's waar een groot verschil zit tussen de laagste en de hoogste prijsafspraak
Data: Open State Foundation
Dit soort ‘excessen’ zijn Mark Guliker van Menzis al jaren een doorn in het oog. Hij ziet ‘op individueel niveau soms rare dingen’. Met ziekenhuizen waar dit gebeurt, gaat Menzis in gesprek. “Dan pakken we er per ziekenhuis een aantal hoge en lage prijzen uit en vragen we om uitleg”, zegt hij. Soms komt het ziekenhuis met een goed verhaal. Een relatief oude (en dus dure) patiëntenpopulatie die de kosten opdrijft bijvoorbeeld. “Het is geven en nemen, maar wij willen dat de prijzen steeds meer op het reële gemiddelde uitkomen”, zegt Guliker. Waarom maakt Menzis zich druk om de prijs van een individuele DBC? Ze spreken immers met elk ziekenhuis een totaalbedrag af voor alle declaraties. Guliker: “We willen naar steeds meer transparantie en uniformiteit in het zorgveld zodat onze verzekerden weten waar ze aan toe zijn”
De vraag is: wat doet de patiënt? Slaat die massaal aan het shoppen, op zoek naar de goedkoopste behandeling? Wouter van der Horst, woordvoerder van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) zegt van niet. “Mensen willen naar het dichtstbijzijnde vertrouwde ziekenhuis en ze kijken eerder naar dingen als parkeren en catering”, zegt hij. De NVZ deed er onderzoek naar. “Daaruit bleek dat patiënten helemaal niet gaat zitten grasduinen in die prijslijsten. Die wil vooral geholpen worden”, aldus de woordvoerder. Navraag bij de Consumentenbond leert dat zij ‘niet de indruk hebben dat de zorgvergelijker veel geraadpleegd wordt’.
Het idee achter de openbaarheid van de prijsafspraken is mooi. Wie de zorgvergelijker invult ziet meteen wat een behandeling in een ziekenhuis kost. Wie prijsbewust wil gaan shoppen stuit op fictieve prijzen en behandelingen die wel op de prijslijst staan, maar in werkelijkheid helemaal niet worden gedaan. Ieder ziekenhuis berekent eigen kostprijzen voor DBC’s. Maar het leidt, net als het werken met fictieve prijzen en plafonds, tot willekeur en ongelijkheid.
Kan dat niet anders?
Waarom niet een paar vaste tarieven voor alle behandelingen die binnen het bedrag van het eigen risico vallen? Het Elkerliek Ziekenhuis met vier locaties in de regio Helmond (jaarlijks 300.000 polibezoeken) doet dit al een paar jaar naar grote tevredenheid. Manager Zorgverkoop Dirk-Jan Willekens: “Voordeel is dat er nu veel meer duidelijkheid en transparantie voorafgaand aan de behandeling is. Zo kan de patiënt vooraf bepalen hoe het tarief van zijn behandeling zich bijvoorbeeld verhoudt tot van de hoogte van het eigen risico en voorkomen we vervelende verrassingen”. Het Elkerliek ziet als gevolg ‘een significante afname van het aantal vragen en klachten van patiënten over facturen’. De NZa noemt de werkwijze van Elkerliek ‘interessant’. Erik Bloem van de NZa: “De ruimte om dit overal zo te doen, die is er. Ik zou tegen verzekeraars en ziekenhuizen zeggen: pak die handschoen op”.
