Het is een probleem dat zich maar lastig de kop in laat drukken. Pointer onderzoekt daarom waarom er jaar na jaar zoveel mensen na een ernstige medicatiefout in het ziekenhuis belanden.

Al in 2014 en later in 2019 besteedden we aandacht aan het verhaal van Jan en Francis van Laaren, die hun zus Maria (toen 57) verloren door een medicatiefout. Maria had reumaklachten. Om de klachten te verminderen, slikte zij 11 dagen achter elkaar het middel methotrexaat, terwijl dit eigenlijk één keer per week ingenomen had moeten worden. De apotheker van het verzorgingshuis waar zij verbleef om van een lelijke val te herstellen, beging een blunder die Maria fataal is geworden.

“Ze was op een gegeven moment zo ziek”, vertelt zus Francis. “Toen ik op een avond bij haar was, zei ik: ‘Dit kan zo niet langer ik ga een arts in schakelen’.” De volgende ochtend wordt Francis gevraagd om Maria met spoed naar het ziekenhuis te brengen. De specialisten doen alles wat in hun macht ligt om Maria op te lappen. Wanneer blijkt dat ze alleen maar verder achteruitgaat vragen Jan en Francis een gesprek aan met het ziekenhuis. “We wilden nu wel eens weten: wat is dit? Wat is er gaande?”

Het blijkt goed mis: Maria is overleden. “We kregen te horen dat het een onnatuurlijke dood was en dat er dus een fout was gemaakt met de medicatie”, vult Jan zijn zus Francis aan.

Fouten met medicatie ontstaan vaak omdat er iets misgaat met de ICT-systemen van artsen en apothekers. Uit een recent onderzoek van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) blijkt dat artsen in het ziekenhuis dagelijks vastlopen in ICT-systemen die niet goed met elkaar communiceren. Bijna 60 procent van de ondervraagden geeft in de enquête aan dat dit leidt tot medicatiefouten.

Dood door computerproblemen

Ook Maria’s dood had zijn oorsprong in een fout met een ICT-systeem. In het computersysteem van de apotheker stond namelijk dat Maria dagelijks methotrexaat moest slikken, terwijl dit eigenlijk dus één keer per week had gemoeten. De apotheker verzaakte de dosis te controleren.

Het tragische verhaal van Maria staat niet op zichzelf. Niet alleen in ziekenhuizen, maar ook in verpleeghuizen en andere instellingen waar patiënten langer verblijven, kan het misgaan met medicijnen. Hoe groot dat probleem precies is en wat de oorzaken zijn, weten we – in tegenstelling tot bij ziekenhuizen - veel minder goed. Daarom onderzoekt Pointer nu ook wat er misgaat met medicatie in deze instellingen.

Maria’s familie dient uiteindelijk een klacht in bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (nu Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, IGJ) waardoor de apotheker voor het tuchtcollege moet verschijnen. “Dit is het eerste moment geweest dat wij ons woordje hebben kunnen doen”, zegt Jan. “Uiteindelijk is het alleen maar bij een waarschuwing gebleven en is er niet zoveel veranderd. Ik heb niet het idee dat de noodzaak echt leeft in de medische wereld.”