Ambulances moeten steeds vaker omrijden naar een ziekenhuis dat verder weg ligt. Spoedafdelingen in Noord-Holland en Flevoland vroegen ambulances twee keer zo vaak het ziekenhuis te mijden als in 2015, meldt NRC vandaag op basis van nieuwe cijfers.
Voor ons onderzoek Spoedzorg onderzochten we in 2016 de toenemende druk waarmee artsen, verpleegkundigen en ambulancediensten kampen. Het sluiten van de spoedeisende hulp (SEH) wordt ingezet als de afdeling kopje onder dreigt te gaan in de stroom aan patiënten. Onderzoeker Christien van der Linden promoveerde op dit fenomeen, ook wel 'crowding' genoemd. Hoe ontstaat het? Maar belangrijker nog, hoe voorkom je dat een ziekenhuis de deuren moet sluiten voor nieuwe patiënten?
Brandbrief
We schreven dit artikel in 2016 naar aanleiding van een brandbrief van Amsterdamse spoedartsen aan het ministerie over het sterk toegenomen aantal patiëntenstops. Sindsdien is het aantal stops verdubbeld.
Van der Linden werkte zelf jarenlang als SEH-verpleegkundige, maar richt zich nu als wetenschapper op het onderzoeken van haar oude werkplek: de spoedeisende hulp. ‘Er waren al wel veel onderzoeken gedaan, maar die waren allemaal op het buitenland gericht. Nederlandse landelijke cijfers ontbraken, terwijl er wel signalen waren dat men kampte met overmatige drukte.’
Piekmomenten
Uit het promotieonderzoek van Van der Linden blijkt dat 68 procent van de ondervraagde SEH-afdelingen crowding meerdere keren of zelfs dagelijks ervaart. Het drukst is het met name tussen 12 en 20 uur. ‘In Nederland is de gemiddelde doorlooptijd (tijd tussen binnenkomst op eerste hulp tot opname op verpleegafdeling of ontslag naar huis) van een patiënt minder dan drie uur,’ vervolgt ze. ‘Dat is in verhouding met sommige doorlooptijden in het buitenland, zoals Amerika, kort. Daar loopt in veel ziekenhuizen de gemiddelde doorlooptijd soms wel op tot 12 uur. Maar dat neemt niet weg dat we hier in Nederland op sommige momenten te maken hebben met piekmomenten met problematische drukte. En dat komt de kwaliteit van de zorg niet ten goede.’
Van der Linden laat een nieuw systeem zien waarin nauwkeurig wordt bijhouden wat de piekmomenten zijn op de verschillende spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen van MCH-Bronovo. Met het systeem heeft ze inzicht in welke bedden bezet zijn en met welke klachten patiënten zijn opgenomen. Ook geeft het aan hoeveel mensen er nog in de wachtkamer zitten om beoordeeld te worden op de ernst van hun klacht. Momenteel is het nog een proef, waarvan de uitkomsten gevalideerd moeten worden. In de toekomst moet dit programma het ziekenhuis (en de patiënt) meer zicht geven op de belasting van de spoedeisende hulp. ‘Als je ziet dat het altijd op vrijdagavond tussen 19 en 21 erg druk is, dan kan je zorgen dat je daar maatregelen voor neemt.’
Onwenselijke situatie
In 2016 stuurde spoedartsen uit de omgeving van Amsterdam een brandbrief aan het ministerie: neem maatregelen voordat het uit de hand loopt. Niet alleen in Noord-Holland. Uit een rondgang van de Nederlandse Vereniging van Spoedartsen in hetzelfde jaar bleek dat de drukte op sommige spoedeisende hulpafdelingen erg groot is. Zo groot dat een derde van de ziekenhuizen regelmatig een opnamestop heeft. ‘Een onwenselijke situatie,’ volgens Van der Linden. ‘Met het wegsturen van patiënten naar andere ziekenhuizen los je het probleem niet op. Het is vaak niet alleen druk in dat desbetreffende ziekenhuis, maar ook in de andere ziekenhuizen in de regio. Internationaal onderzoek toont aan dat dit in ieder geval geen oplossing is.’ Ook in ziekenhuizen waar deze zogenoemde opnamestops niet voorkomen kan volgens de onderzoeker sprake zijn van crowding. ‘Daar worden interventies gepleegd die minder zichtbaar zijn voor de buitenwereld. Dan worden er bijvoorbeeld extra bedden op de gang geplaatst.’
Geen uitstroom
Er zijn volgens Van der Linden verschillende oorzaken aan te wijzen voor crowding, die variëren per ziekenhuis. ‘Zo is er in sommige regio’s een ernstig tekort aan SEH-verpleegkundigen, dat speelt bijvoorbeeld in Amsterdam. Dat zorgt uiteraard voor extra werkdruk op spoedeisende hulpafdelingen. Maar in het algemeen geldt dat de belangrijkste oorzaak van crowding een blokkade in de uitstroom van patiënten is. Deze patiënten wachten op een plek op een verpleegafdeling en houden een bed bezet voor instromende patiënten. Toen ik begon met het onderzoeken van drukte op de SEH dacht ik dat het probleem met name bij de instroom van patiënten lag. Patiënten met een lage zorgvraag, de zelfverwijzers, die eigenlijk niet op de eerste hulp thuishoren. Maar dat bleek uiteindelijk dus niet het grootste probleem te zijn. Deze patiënten kan je - mits een goeie logistiek - namelijk vaak vrij snel behandelen of doorverwijzen naar een huisartsenpost.’
In de brandbrief wordt de oorzaak van overmatige drukte ook gezocht in de toename van het aantal oudere patiënten met complexe medische problemen. Ouderen die in sommige gevallen na behandeling niet terug naar huis kunnen en tot opname in bijvoorbeeld een verpleeghuis een ziekenhuisbed bezet houden. Of zoals SEH-verpleegkundige Silvia ons eerder al liet weten: ‘Wij hebben er bij ons in het ziekenhuis zelfs al een officieuze code voor, GNMT, Gaat Niet Meer Thuis’. Ziet Christien van der Linden deze trend ook? ‘Ik hoor die verhalen ook, en het is ook aannemelijk dat door de maatschappelijke ontwikkeling deze groep patiënten is toegenomen. Maar cijfers heb ik niet, dus als wetenschapper ben ik voorzichtig om die conclusie te trekken.’
Meer bedden niet altijd de oplossing
Een logische oplossing om de problemen het hoofd te bieden zou zijn om de spoedeisende hulpafdeling uit te breiden met meer bedden, want er is tenslotte een beddentekort. Maar daar is Van der Linden geen voorstander van: ‘Onderzoek wijst uit dat hoe meer bedden op de SEH, hoe langer de gemiddelde ligduur van patiënten. Dat klinkt gek, maar is wel te verklaren. Op een spoedeisende hulp moet je een bepaalde mate van druk ervaren, als er dan een overschot aan bedden is dan komt dat de doorlooptijd en de zorg niet ten goede. Natuurlijk moet je je capaciteit wel vergroten als er een spoedeisende hulp in de omgeving sluit, maar enkel en alleen om het klinische beddentekort tegen te gaan is het geen oplossing.’
Patiënten moeten volgens de onderzoeker na de diagnose en behandeling op de SEH dus zo snel mogelijk naar een andere afdeling binnen het ziekenhuis gaan. En daar schort het in sommige ziekenhuizen aan, omdat de beddencapaciteit op die afdelingen soms ook volledig bezet is. ‘In MCH-Bronovo hebben we ervoor gekozen om een speciale afdeling hiervoor in te richten, de zogenoemde flexibele acute opname-afdeling. Daar kunnen deze patiënten naartoe als blijkt dat op de desbetreffende verpleegafdeling (nog) geen plaats is. Uit mijn promotieonderzoek is gebleken dat het de werkdruk en stress bij artsen en verpleegkundigen vermindert.’
