Per jaar belanden 27.000 mensen in het ziekenhuis door verkeerd medicijngebruik. Een groot aantal overlijdt door medicatiefouten en sinds 2013 neemt dat aantal niet af. In 2013 werd wettelijk vastgelegd dat de reden van voorschrijven op een recept moet staan bij 23 geneesmiddelen die bij verkeerd voorschrijven dodelijk zijn. Naar het effect van deze maatregel is geen onderzoek gedaan. Niemand weet dus of er nog steeds mensen aan verkeerd gebruik van die groep medicijnen overlijden.
Verkeerde dosering
In de top drie van doodsoorzaken staat kanker op nummer één, hart- en vaatziekten op twee en medicatiefouten op drie. Het gaat vaak mis bij de overdracht van medicatiegegevens. De nieuwe richtlijn 'Overdracht van medicatiegegevens in de keten' die er op 1 maart zou zijn, is uitgesteld tot de zomer. Fouten vinden bijvoorbeeld plaats bij het voorschrijven van een geneesmiddel dat zowel voor kanker als voor reuma goed helpt. Voor kanker moet je iedere dag een pil slikken, voor reuma een keer in de week. Dus als de reden, reuma, niet op het recept staat en de patiënt krijgt het recept mee voor een pil per dag, dan is dat levensbedreigend.
Broer van een patiënt
Broer van een patiënt
Uit de uitzending van Reporter Radio van maart 2014 bleek dat recepten werden uitgeschreven zonder vermelding van de indicatie. Dat gebeurde omdat de software van de voorschrijver (huisarts, specialist) die verplichte melding niet geïmplementeerd had. Sindsdien is er veel verbeterd, maar het effect van de maatregel uit 2013 is niet gemeten.
De impact van medicatiefouten is groot, zowel voor de betrokken patiënt als -ook financieel- voor de samenleving.
Onderzoek ontoereikend
In 2016 en 2017 werden er verschillende onderzoeken gepubliceerd: Het Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid van het Erasmusmc, de Monitor Zorggerelateerde Schade van NIVEL, Veilig Voorschrijven moet beter van IGJ en het Landelijk onderzoek receptwijzigingen van de KNMP (apothekers). Al deze onderzoeken constateren dat de kans op fouten nog steeds groot is ondanks verbetering van de software. Mensen overlijden ook door een verkeerde diagnose, vallen, chirurgische ingrepen en verschillende veel-voorgeschreven geneesmiddelen zoals opioiden, pijntstillers, kalmerings- en slaapmiddelen. De 23 geneesmiddelen vallen niet onder de onderzochte sterfte-oorzaken in de diverse onderzoeken.
Marjolein Bonten, manager van het Portaal Patientveiligheid: wij krijgen nog wel meldingen binnen over de 23 geneesmiddelen. Het Portaal (2012) registreert vooral medicatie-incidenten die ziekenhuizen en apothekers vrijwillig melden. Met als doel van elkaars fouten te leren. Sinds begin dit jaar wordt de database niet meer bijgehouden omdat de financiering van het Portaal door het veld (ziekenhuizen, artsen en apothekers) nog niet rond is.
Ruud Coolen van Brakel van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik over de manier waarop we medicatiefouten zouden kunnen verminderen: 1. schrijf het juiste middel voor en houd je aan de richtlijnen, 2. bij verandering van behandelaar, zorg voor een waterdichte overdracht, 3. fouten moeten transparant zijn, mensen moeten leren van elkaars fouten
De vraag is of de nieuwe richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, zal bijdragen aan het verminderen van de 27.000 medicatie-gerelateerde ziekenhuisopnames. Coolen van Brakel: dat is niet vanzelfsprekend. Er komen meer ouderen die meer, én tegelijk, verschillende medicijnen gebruiken en we nemen meer risico’s in ziekenhuizen want we kunnen ook meer.
Dood door medicatiefouten
