“We hopen dat het OM in hoger beroep gaat”, zegt Majo, de moeder van Joffrey. Want hoewel de schouwarts concludeerde dat Joffrey een natuurlijke dood is gestorven, is zijn overlijden volgens haar veroorzaakt door nalatige zorg. “Tijdens een hittegolf bleef alle actie uit”, stelt Majo. De rechtbank komt echter tot de conclusie dat er onvoldoende bewijs is dat Joffrey is overleden door het niet goed handelen van zorgbedrijf Het Jagerhuis uit Ede.

Hoge zorgindicatie

De familie was al jaren niet meer bij Joffrey binnen geweest, maar ze hadden wel veel telefonisch contact met hem of gingen met hem wandelen. Hij leed aan paranoïde schizofrenie en wilde niemand in huis laten. Dat constateerde Stichting Philadelphia, waar Joffrey voorheen zorg van ontving, in 2013 ook al. In zijn dossier was toen al te lezen dat zijn huishouden volledig was vervuild. Philadelphia vroeg daarom een hogere zorgindicatie, een officiële beoordeling waarin staat welke soort zorg iemand nodig heeft. Hierdoor zou er dagelijks meer nabijheid zijn en meer sturing geboden worden.

In 2013 nam zorgbedrijf Het Jagerhuis de zorg van Philadelphia over. Die kreeg vanaf dat moment ook betaald voor het hogere tarief. Daarvoor zou Joffrey intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering moeten krijgen. “Maar in de praktijk kwamen hulpverleners al jaren niet meer bij hem over de vloer, terwijl het zorgbedrijf hier wel zo’n 60.000 euro per jaar voor krijgt betaald”, zegt moeder Majo.

Joffrey woonde beschermd op een locatie waar nog acht anderen woonden. De zorg leverde Het Jagerhuis, zijn woning huurde hij van een woonstichting. Er zou 24-uurszorg moeten zijn, maar in de ochtenden, de nachten en bijna het hele weekend was er alleen een bereikbaarheidsdienst.

Vanaf januari 2020 stopte hij met eten op de groep en met andere groepsmomenten. Hij ging ongezonder eten en meer alcohol drinken. Er was weinig contact met begeleiders en andere bewoners. In het calamiteitenrapport dat het zorgbedrijf zelf heeft opgesteld is te lezen dat in de periode voor het overlijden van Joffrey er een te klein team aan het werk was, met te weinig kennis. Volgens het zorgbedrijf kwam dit doordat tijdens de coronaperiode twee medewerkers zijn vertrokken. Het was moeilijk om nieuwe medewerkers te vinden.

Rechtszaak

De familieleden waren verbijsterd over de staat waarin ze het huis aantroffen na de dood van Joffrey. “Door het hele appartement lagen lege flesjes, blikjes drank en lege verpakkingen. Het afval lag hoog opgestapeld door de hele woning, waardoor een deel ervan niet goed begaanbaar was.”

Toen moeder Majo wilde weten hoe het heeft kunnen gebeuren, zegt ze geen enkele steun te hebben gekregen van het zorgbedrijf. Maar tijdens haar zoektocht kwam ze er achter dat het zorgbedrijf de dood van Joffrey niet had gemeld bij de inspectie. Pas driekwart jaar later is er op aandringen van de familie, en nadat er aangifte was gedaan, actie ondernomen. Het OM deed alsnog melding bij de inspectie waarna het zorgbedrijf een calamiteitenonderzoek uitvoerde.

Het OM startte uiteindelijk ook een strafrechtelijk onderzoek en bracht de zaak voor de rechter. Begin oktober zagen beide partijen elkaar weer voor het eerst tijdens de beladen zitting.

Geen signaleringsplan en hitteprotocol

Daarin werd duidelijk dat het zorgbedrijf de dagen voor zijn dood geen contact had met Joffrey. Majo bestelde twee dagen voor de dood van haar zoon nog een ventilator voor hem. Op de dag van zijn overlijden wilde ze hem hierover bellen, maar kreeg ze hem niet te pakken. “Ik belde het zorgbedrijf met de vraag wanneer ze voor het laatst contact met hem hadden gehad. Dat was al dagen niet het geval geweest. Drie dagen voor zijn dood zouden ze nog wel muziek op zijn kamer hebben gehoord.”

Tijdens de hittegolf had het zorgbedrijf geen hitteprotocol. De bestuurder van het zorgbedrijf verklaarde dat er bouillon en ijsjes waren voor bewoners, maar dat ze er niet aan hadden gedacht om dat in een protocol vast te leggen. Er was ook geen signaleringsplan, een hulpmiddel om een terugval of crisissituatie op tijd te herkennen en te voorkomen.

Uit het calamiteitenrapport blijkt dat bijna het hele zorgdossier van Joffrey is verdwenen. Het was verwijderd in plaats van gearchiveerd en er was geen back-up van gemaakt. Uit de zorgplannen die er nog wel waren, bleek niet dat de zorg intensiever werd en dat er actief op werd gestuurd.

Intensieve zorg

“Als er niemand op de kamer kwam, wat was er dan intensief aan de zorg”, vroeg de rechtbank aan de bestuurder. “Je bent er continu mee bezig. Je moet op alles letten en als er een opening is bij hem, dan proberen dat moment te gebruiken. Dat maakt het intensief. Niet zozeer het aantal uren”, legde de bestuurder uit. Volgens Het Jagerhuis kreeg Joffrey de zorg die nodig was. “Elders zou hij geen betere zorg hebben gekregen.”

En het zorgbedrijf betwist dat er geen signaleringsplan is geweest. Tijdens het pleidooi in de rechtbank, maakte de advocaat van het zorgbedrijf duidelijk dat er geen hulp is geweigerd en er geen sprake was van laksheid. “De wensen van Joffrey werden gerespecteerd. Als hij te veel werd gepusht, raakte je het contact kwijt. Er zijn wel gesprekken over aangegaan, maar hij had de zeggenschap als cliënt.”

De rechtbank stelde vast dat het bij de hoogintensieve zorg die cliënten als Joffrey zouden moeten krijgen, ontbreekt aan duidelijke normen. Zo is er geen norm voor de hoeveelheid uren die geleverd moeten worden of hoe vaak er zorg geleverd moet worden. Het is aan de zorgaanbieder zelf om invulling te geven aan de zorg, in overeenstemming met de cliënt. Sinds 2015 stelt de wet geen eisen meer aan de betrokken zorgverleners.

Dat het zorgbedrijf op onjuiste wijze met de zorgbehoefte van Joffrey is omgesprongen, is volgens de rechtbank wel aangetoond. “Het zorgbedrijf is er onterecht vanuit gegaan dat het met de zorg voor hem wel goed zat.” De rechtbank oordeelt dat het zorgbedrijf niet de zorg heeft geboden die Joffrey had moeten krijgen. Maar dat wil volgens de rechtbank nog niet zeggen dat het bedrijf Joffrey opzettelijk in hulpeloze toestand heeft gebracht of dat er sprake is van dood door schuld. “De lat voor het bewijzen van opzet ligt hoog.”

‘Wie let op onze kinderen’

“Wat moet je dan nog meer doen”, vraagt moeder Majo zich af. Ze maakt zich zorgen om cliënten die in eenzelfde situatie verkeren. “Ik krijg mijn zoon er niet meer mee terug, maar ik wil de onderste steen boven.”

Majo hoopt dat het OM in hoger beroep gaat, om ervoor te zorgen dat het duidelijkheid schept voor alle zorgcliënten. “Het kan toch niet zo zijn dat je tienduizenden euro’s per jaar kunt verdienen, terwijl je aan niemand verantwoording hoeft af te leggen voor zorg die niet is geleverd? Iedereen kan een zorgbedrijf beginnen, maar wie let er op onze kinderen?”

‘Cliënt mag zorg mijden’

Het OM verweet het zorgbedrijf tijdens de rechtszaak onder andere dat het geen contact had opgenomen met het zorgkantoor om te bepalen of de zorg nog passend was voor Joffrey. Zorgkantoor Zilveren Kruis betaalde de zorg van Joffrey en zegt geen signalen te hebben ontvangen. “Het is niet verplicht om bij ons te melden dat iemand zorg weigert. Een cliënt heeft recht op zorg, maar het is niet verplicht om zorg af te nemen. Dat neemt niet weg dat als er zorgen zijn om iemands welbevinden, de zorgaanbieder daar op zal moeten acteren. Een zorgaanbieder kan dit zo nodig ook met het zorgkantoor bespreken”, zegt de woordvoerder van Zilveren Kruis.

Volgens het zorgkantoor is het niet ongebruikelijk dat cliënten als Joffrey zorg mijden en komt het dus vaker voor dat zorgaanbieders een lijntje met de cliënt hebben zonder daadwerkelijk fysiek binnen te komen. “We verwachten wel dat een zorgaanbieder er alles aan doet om in contact te blijven en de zorg zo goed mogelijk in te richten. De zorgaanbieder maakt hierin zelf een professionele afweging.”

Het zorgkantoor zegt geschrokken te zijn van de foto’s die Pointer heeft laten zien en zegt hierover in contact te treden met Het Jagerhuis.

Volgens de advocaat van Het Jagerhuis ging het om een complexe zorgsituatie en is er altijd gehandeld in het belang van alle betrokkenen. De bestuurder van Het Jagerhuis hoopt dat de zaak met de vrijspraak is afgedaan. "Het is voor ons een geruststelling dat de rechtbank heeft vastgesteld en goed heeft gemotiveerd dat wij niet schuldig zijn aan de dood van Joffrey. Wij zullen altijd ons maximaal blijven inzetten om de bewoners zo goed mogelijk te ondersteunen en verzorgen. Wij hopen nu weer verder te kunnen gaan en dit af te kunnen sluiten, omdat dit voor iedereen in het bedrijf een enorme schok is geweest.”

Het OM laat weten zich te beraden op een hoger beroep.

Deze productie is tot stand gekomen met steun van het Fonds Bijzondere Journalistieke Projecten.